プログラム名
未定（3月雪中散策の見込み）
お名前（ふりがな） (必須)

生年月日 (必須　障害保険の為)

性別 (必須)

郵便番号・ご住所 (必須)

お電話番号（なるべくケイタイ） (必須)

メールアドレス (必須)

所属 (任意)

宿泊予定（1泊2日、初日日帰り、2日目日帰り）(宿泊あるイベントには必須）

交通手段（上毛高原駅、水上駅、〇〇駅、車で現地集合、その他）

その他連絡事項
塾で押さえた宿を希望せず、他の宿泊場所を自ら手配される方は宿名を記載ください　：

＊事務局にて受付後、受信確認メールをお送りいたします。（２−３日かかることがあります。）