プログラム名
野焼き（4/27-28）
お名前・ふりがな (必須)

生年月日 (必須　傷害保険等の為)

性別 (必須)

ご住所と郵便番号(必須)

お電話番号（なるべくケイタイ） (必須)

メールアドレス (必須)

所属 (任意)

宿泊予定（　）(宿泊あるイベントには必須）

交通手段（指定の駅、車で現地集合、その他）

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※　塾で押さえた宿を希望せず、他の宿泊場所を自ら手配される方は宿名を記載ください　：

＊事務局にて受付後、受信確認メールをお送りいたします。（２−３日かかることがあります。）